空氣傳播的重要性

當(dāng)前的新型冠狀病毒肺炎之所以來勢(shì)洶洶，是因?yàn)檫@種病毒主要靠飛沫傳播也就是呼吸道感染，這種感染的嚴(yán)重性在于以下幾方面：

（1）暴發(fā)性——在短時(shí)間內(nèi)能造成大量人群感染，例如2003年的SARS。

（2）感染面積大——可造成全國(guó)大流行。

（3）感染劑量特別低——例如吃進(jìn)1億個(gè)兔熱桿菌才能使人感染，而吸入10~50個(gè)兔熱桿菌就會(huì)發(fā)病。

（4）可轉(zhuǎn)化成接觸傳播——當(dāng)微生物氣溶膠沉積到身上、手上或其他手可觸及的表面上，再通過接觸易感染部位（例如眼睛）同樣也可以發(fā)生感染，所謂“凡經(jīng)空氣傳播的也能經(jīng)接觸傳播”。

一次隔離的重要性

病人的講話、咳嗽和打噴嚏，都可以釋放出氣溶膠微粒。一聲咳嗽最多可噴出3500個(gè)微粒，相當(dāng)于正常說話5分鐘排出的微粒數(shù)，而一個(gè)噴嚏噴出的微粒數(shù)又比咳嗽時(shí)大近百倍至千倍。為了防止接觸到帶菌微粒，人體保護(hù)措施有口罩、面罩、護(hù)目鏡、隔離防護(hù)服等�？谡植粌H適用于非病人，也適用于病人。口罩材料應(yīng)具有較高的微粒過濾效率和較小的通氣阻力。如果以≥0.5μm微粒衡量，16層紗布效率也就不到10%，而且阻力大，吸濕嚴(yán)重，反而促使細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，是不可取的。理想的是用聚丙烯纖維濾紙來做。

我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)口罩分為兩類，即KN和KP，分別對(duì)應(yīng)于美國(guó)的N類和P類。所謂N（或KN）95口罩就是對(duì)中值粒徑為0.075μm的氯化鈉顆粒的過濾效率達(dá)到95%，據(jù)計(jì)算，對(duì)≥0.5μm微粒效率就可以達(dá)到99.97%。氯化鈉微粒即固態(tài)微粒，也就是非油性或液態(tài)微粒。所以報(bào)道上僅說“N95口罩是對(duì)非油性微粒效率達(dá)到95%的口罩是不完整的”，因?yàn)樗�缺了最主要的特征：微粒大小�?

病人噴出的微粒是含液體的。據(jù)研究，飛沫飛出2秒后，即因蒸發(fā)而變小，直徑只有原來的1/5左右。所以病人噴出的大顆粒，瞬間就變成所謂“飛沫核”，即我們常說的氣溶膠，它可隨氣流而飛到更遠(yuǎn)，所以病房中不是病人咳嗽時(shí)才會(huì)發(fā)生含菌（病毒）微粒，而是平時(shí)也有很小的含菌（病毒）微粒漂浮在室內(nèi)空氣中，人員密集場(chǎng)所更是如此。小微粒可以進(jìn)入肺泡，而肺泡最易感染。美國(guó)曾報(bào)道這樣一個(gè)例子：一個(gè)空洞型肺結(jié)核病人，每小時(shí)通過呼吸可排出13個(gè)傳染性飛沫核，在4周時(shí)間里可使27人被感染。所以，早有學(xué)者指出，那種認(rèn)為飛沫在空氣中前進(jìn)不足1米，而得出所謂“三英尺外沒危險(xiǎn)”的結(jié)論是錯(cuò)誤的。所以，戴口罩不僅僅是防止面對(duì)面的傳染，而是為了防止吸入散布于空氣中的“飛沫核”，是重要的第一道隔離。

二次隔離的必要措施

通過上面分析，可知造成氣溶膠（飛沫核）和飛沫可能傳開來的環(huán)境因素如下：

（1）空間相對(duì)窄小并且封閉，使得傳染性微粒越聚越多。

（2）局部或全面通風(fēng)量不足，使得傳染性微粒得不到稀釋，達(dá)到了足以傳染致病的濃度（所謂感染劑量）。

（3）有傳染性微粒的空氣再循環(huán)，增加了感染的幾率。

（4）在壓差作用下傳染性微粒通過縫隙由一側(cè)向另一側(cè)滲透，或者在氣流帶動(dòng)下，由一端向另一端轉(zhuǎn)移，提供了增加濃度的機(jī)會(huì)。

因此，正如美國(guó)CDC在1994年發(fā)布的《衛(wèi)生保健設(shè)施中防止結(jié)核分支桿菌傳播指南》中指出的，一切控制氣溶膠和飛沫傳播的目的，都在于防止傳播或降低傳染性氣溶膠和飛沫的濃度。

所以，為了防止病房?jī)?nèi)含菌空氣漏泄和排至病房之外的鄰室或環(huán)境，也為了進(jìn)一步保護(hù)進(jìn)入病房的醫(yī)護(hù)人員或病房?jī)?nèi)其他病人（非單人病房），即使帶了口罩也因室內(nèi)菌濃度高而吸入可致病的劑量，就要通過負(fù)壓隔離病房及其凈化空調(diào)系統(tǒng)、緩沖設(shè)施等稀釋、降低室內(nèi)菌濃，實(shí)現(xiàn)二次隔離。

二次隔離應(yīng)盡可能著眼于動(dòng)態(tài)控制，即動(dòng)態(tài)下的隔離，即在開關(guān)門、人進(jìn)出、床邊診治、室內(nèi)走動(dòng)的動(dòng)態(tài)情況下，最大限度地降低室內(nèi)的、醫(yī)生身邊的、外泄的含菌（病毒）微粒濃度，防止其傳播到更遠(yuǎn)。所謂要高負(fù)壓、全新風(fēng)、聯(lián)鎖密封門的做法，是一種不完整的認(rèn)識(shí)。

動(dòng)態(tài)的二次隔離措施在北京市地方標(biāo)準(zhǔn)《負(fù)壓隔離病房建設(shè)基本配置要求》和報(bào)批的國(guó)標(biāo)《醫(yī)院潔凈護(hù)理與隔離單元技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》中有詳盡條文，這里不展開了。這里僅就應(yīng)用空氣凈化技術(shù)做好二次隔離的要者（特別是既有病房）說明幾點(diǎn)：

（1）病房必須是負(fù)壓（-5Pa即可），因此要排風(fēng)。

（2）排風(fēng)必須要有高效過濾器（最好達(dá)到C類標(biāo)準(zhǔn)），以保護(hù)環(huán)境，衛(wèi)生間排風(fēng)也如此。

（3）有了排風(fēng)的高效過濾器，室內(nèi)就可以用循環(huán)風(fēng)，因此通風(fēng)口上只要安裝高中效甚至中效過濾器即可。少數(shù)危重病人的病房采用全新風(fēng)時(shí)，排風(fēng)口仍然需要安裝高效過濾器。

（4）既然用經(jīng)過高效過濾器的風(fēng)循環(huán)，高效過濾器排（回）風(fēng)裝置就必須保證不漏。生物安全實(shí)驗(yàn)室要保證這一點(diǎn)，規(guī)定要有在線掃描檢漏裝置，有專人值管。負(fù)壓病房的數(shù)量比生物安全實(shí)驗(yàn)室不知要多多少倍，那樣要求是做不到的。漏主要在邊框，在上述兩本規(guī)范以及《潔凈室施工及驗(yàn)收規(guī)范》中，都提到可用邊框不漏的動(dòng)態(tài)氣流密封負(fù)壓高效排風(fēng)裝置。

（5）排（回）風(fēng)口必須設(shè)置在床頭—側(cè)下方，改造的病房可以沿床頭墻下邊安排一橫向排風(fēng)管，排風(fēng)口和裝置會(huì)突出墻面，但不會(huì)影響床的擺放。

（6）如是新建病房，當(dāng)然可以在床一邊醫(yī)護(hù)人員站立位置和床尾的頂棚上各設(shè)一主送風(fēng)口和次送風(fēng)口；改造病房如只能在頂上設(shè)一個(gè)送風(fēng)口時(shí)，應(yīng)該設(shè)在床尾頂棚上。

（7）幾人同一個(gè)病房時(shí)，特別是要注意不能使一個(gè)病人處于另一個(gè)病人的下風(fēng)向。如能一張床一個(gè)送風(fēng)口+一個(gè)回風(fēng)口當(dāng)然好；只能設(shè)一個(gè)送風(fēng)口時(shí)，應(yīng)設(shè)在室中間頂棚上，而每床床頭下方皆應(yīng)如上述設(shè)置回風(fēng)口。

（8）為避免病人有吹風(fēng)感，送風(fēng)口風(fēng)速不宜大于1m/s，而且風(fēng)口應(yīng)采用可調(diào)百葉。

（9）一定要隔出一個(gè)緩沖間，其長(zhǎng)度要能容納一張床，否則只適合可做輪椅病人的病房。高度可低一些，但不低于2.1m。

（10）緩沖間一定要用高效過濾器送風(fēng)，換氣次數(shù)最好為60h-1。最簡(jiǎn)易時(shí)方法可以一臺(tái)風(fēng)機(jī)帶一個(gè)薄的高效過濾器作為自凈器安在頂上或墻上。實(shí)測(cè)和理論計(jì)算都表明隔離效果可使外泄菌濃降低約20倍，若僅靠壓差只能降低幾倍。

（11）緩沖間兩邊的門一定不能聯(lián)鎖，無需密封門，只需規(guī)定一門不關(guān)，另一門不能開。

（12）如果在病區(qū)入口也設(shè)一間緩沖室，對(duì)內(nèi)外都保持正壓，則更好。

（13）臨時(shí)病房，如果住2人，床應(yīng)在兩側(cè)墻邊，不要在一邊并排放。沒有空調(diào)系統(tǒng)時(shí)，可在窗上安裝一臺(tái)帶高效過濾器的風(fēng)機(jī)箱，風(fēng)量相當(dāng)于2h-1換氣即可。必要時(shí)病房門上開一小窗。

（14）醫(yī)院空調(diào)系統(tǒng)（非病房）回風(fēng)口應(yīng)按原衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定和《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》，安裝對(duì)含菌微粒有95%效率的過濾器，這就要高中效過濾器，而且要選用超低阻的。若中效過濾器則效率差一些。日本《空氣凈化手冊(cè)》也指出最后的飛沫核是被回風(fēng)吸走的。

（15）空調(diào)系統(tǒng)只需在新風(fēng)口和回風(fēng)口處安裝阻隔式空氣過濾器，拒菌粒于系統(tǒng)之外。在系統(tǒng)中不應(yīng)安裝臭氧、紫外等消毒裝置，前者對(duì)人有影響，后者當(dāng)不能把細(xì)菌立即殺死時(shí)，它可以“光復(fù)生”，可以變異，變得更強(qiáng)。當(dāng)已知病毒變異了，其后果不堪設(shè)想。所以當(dāng)年SARS時(shí)，WHO專家也有此建議。

結(jié)語(yǔ)

SARS過后我國(guó)制定了多部技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)了我國(guó)疾病隔離技術(shù)的進(jìn)步，并使我國(guó)新型冠狀病毒到來之際能夠即刻全國(guó)緊急動(dòng)員，采取了受到WHO稱贊的各項(xiàng)措施。相信在此次疫情過后，我國(guó)的傳染病隔離預(yù)防水平必將得到極大提高。